带状疱疹(herpeszoster,HZ)俗称“缠腰龙”。是疱疹病毒侵犯神经,引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹为特征的一种疼痛性疾病。多发生在胸部,其次是颌面部,腰腿部也可累及。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为带状疱疹后遗神经痛(PHN),是困扰中、老年人的顽固性痛症之一,其持续时间短则1~2年,长者甚至超过10年,如无有效的疼痛控制方法,一般病史均长达3~5年。患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失。此外,与急性带状疱疹不同的是,带状疱疹后遗神经痛患者常合并有心理异常因素。由于长期剧烈的疼痛折磨,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有自杀倾向。一、发生机制 带状疱疹后遗神经痛的发病机制目前尚不完全清楚。曾有人对受损皮肤行组织活检发现,在早期可有粗神经纤维变性,后期细的神经纤维也可发生变性,局部神经纤维的总数减少,而且以粗神经纤维的减少最为明显,因而推测带状疱疹后遗神经痛的发生,可能是由于正常神经冲动传入形式的改变,与粗神经纤维的中枢抑制作用丧失后,二级感觉神经元兴奋增高呈癫痫样放电。此外还可能与治疗不及时、患者的抵抗力或免疫力极度低下、患者的特异体质、神经细胞受损后变性及遭受慢性刺激等因素有关。二、临床表现和诊断要点(一)临床表现1.急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛;患区范围内可见明显的色素沉着改变。2.患区有明显的感觉和触觉异常,大部分患者表现为以对痛觉超敏为特征,轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛;部分患者以感觉功能减退为特征,触痛明显。3.疼痛的性质以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主,大多数患者疼痛程度剧烈难,以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。4.由于对剧烈疼痛的恐惧,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心和有自杀倾向。(二)诊断要点1.急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史。2.有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常,局部可有色素改变。3.疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作性痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。4.患区内有明显的神经损伤后遗症状,如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。5.患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向。(三)分型 根据患者疼痛的性质和临床表现可进行临床亚型的诊断:1.激惹触痛型临床表现以对痛觉超敏为特征,轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛。2.痹痛型临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征,伴有触痛。3.中枢整合痛型临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现,以中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。三、临床治疗 首先应该强调,带状疱疹后遗神经痛的临床治疗及结果是非常复杂和多变的,至目前为止仍然没有任何一种方法能够满意缓解疼痛,只有采用合理的综合治疗方法,才能在临床上有效缓解患者剧烈的疼痛,改善患者的生存质量。(一)药物治疗1.神经妥乐平是一种治疗带状疱疹后遗神经痛较新和疗效较好的药物。为牛痘疫苗接种家兔皮肤组织后的提纯精制液,不仅对神经系统和免疫系统细胞功能的修复具有促进作用,而且还具有止痛作用。可口服和静脉应用,静脉点滴:3.75U,2次/d,连用14d;口服8U,2次/d,疼痛消失后停用。2.B族维生素常用的有维生素B1、B12,可以长期应用。3.抗抑郁药带状疱疹后遗神经痛患者多有烦躁、焦虑、抑郁症状,应用抗抑郁药常能减轻疼痛。以三环类抗抑郁药较常用,如阿密替林10~20mg,2~3次/d或每晚50~75mg,1次顿服,最大剂量为150mg/d。效果不佳时可与吩噻嗪类药物或氟奋乃静(1mg,2~3次/d)合用。长期应用应注意此类药物对肝、肾和血液系统的损伤,偶尔可诱发癫痫,需加以注意。4.吩噻嗪类药物具有轻度镇痛作用,其镇痛作用可能与其能够降低网状结构上行的激活作用、镇静、抗组胺和降低肌张力等有关。如氯丙嗪100~150mg/d(注意:氯丙嗪应用剂量过小时,仅可增加疼痛及产生忧郁症状,中等剂量才具有镇痛作用)。据报道,大剂量短疗程应用氯普噻吨可使疼痛长时间解除,方法为200mg/d,连续应用5d。5.镇痛药常用中枢性镇痛药,如曲马朵或奇曼丁0.05~0.2,1次/12h,最大剂量每日不能超过0.4;非甾类抗炎药,如阿司匹林50mg,2次/d;莫比可7.5mg,1次/d;亦可试用多瑞吉。6.糖皮质激素疼痛区域局部应用氢化可的松对部分患者有效。地塞米松硬膜外间隙用药对部分年轻患者有效。7.其他苯妥英钠0.1,3次/d,最大剂量不超过0.6/d;卡马西平0.2g,3次/d;或与抗抑郁药合用。中枢性肌肉松弛药氯苯氨丁酸45~100mg/d;抗精神病药哌咪清1~8mg/d;此外0.1%~0.2%普鲁卡因盐水500ml静脉点滴也有效。(二)神经毁损治疗 适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同,选择性地毁损疼痛传入神经,以达到长期缓解疼痛的目的。常用的神经毁损药物有:无水乙醇、5%~8%苯酚甘油;治疗方法有:周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。1.周围神经毁损术适用于胸腹部带状疱疹后遗神经痛。主要行肋间神经和胸椎旁脊神经根毁损术。周围神经毁损治疗的适应范围广,对体质差和不能耐受脊神经后根毁损治疗的患者亦可适用。但对阻滞点及其附近有感染、局部麻醉药过敏者应禁用。该治疗有引起气胸、局部血肿、全脊髓麻醉、局部麻醉药中毒、血压下降等可能,故应谨慎操作。2.脊神经后根毁损术适用于经普通治疗无效、体质较好、能耐受蛛网膜下隙阻滞的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。按带状疱疹并发疼痛的部位确定穿刺间隙。采用无水乙醇阻滞时,患者取健侧卧位;采用苯酚甘油阻滞时,患者取患侧卧位。颈腰部因有颈膨大和腰膨大的存在,治疗时有损伤前根造成一侧上肢或下肢瘫痪的危险,故在治疗前应向患者及其家属说明利害,并签手术同意书。同时对下列患者应作为禁忌或应慎用此法:①全身情况差,不能耐受蛛网膜下隙阻滞者。②疼痛可以用药物或其他方法缓解者。③疼痛范围特别广泛者。3.半月神经节毁损术适用于颜面部顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。采用前入路或侧入路,在X线监视下将穿刺针缓慢刺入卵圆孔,当穿刺针有脑脊液流出,注入造影剂进行三叉神经池显影或拍摄X线片定位,证实穿刺针的针尖确切位于卵圆孔时,即可确认穿刺成功,在回吸无血后首先进行试验性注射,然后注射无水乙醇或5%~8%苯酚甘油。根据毁损神经的不同,使用苯酚甘油的总剂量亦不同,一般根据阻滞效果确定具体剂量。目前三叉神经池苯酚甘油注射最大剂量尚无统一标准,Arias认为毁损三叉神经眼支为0.1ml,同时毁损眼支和上颌支为0.25ml,同时毁损上颌支和下颌支为0.3ml,3支同时毁损阻滞为0.4ml。由于半月神经节毁损治疗有引起阻滞区感觉缺失或异常、眩晕、咀嚼困难、第3、4、6、7脑神经损伤及同侧失明等可能,故在阻滞前、中、后应注意以下几点:①术前向患者及其家属交代术中、术后可能发生情况,并签手术同意书。②确定穿刺成功后,穿刺针针头的位置要保持固定,否则可能造成效果不佳或发生严重不良后果。③对采用其他治疗方法可缓解疼痛、有精神失常或不能合作的患者应禁用或慎用。④治疗结束后应观察一段时间方可离院,以免以外发生。(四)交感神经毁损术适用于伴有明显交感神经性疼痛的带状疱疹后遗神经痛。四、心理治疗 心理治疗从广义上来说,包括患者所处的环境和生活条件的改善,周围人的语言作用,特殊布置和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有:(一)暗示疗法包括:支持性暗示疗法和解释性暗示疗法。(二)行为疗法又称为矫正疗法,是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常行为或生理功能。常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。(三)生物反馈 借助于仪器使患者能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法,以达到改善机体器官和系统的功能状态,矫正应激时不适宜反应,而有利于心身健康。五、其他治疗方法(一)物理治疗如激光、超激光疼痛治疗仪等,对疼痛部位及相应病变神经干或神经节进行照射。有时可取得意想不到的效果(二)电生理治疗一些常用的电生理方法也已用于带状疱疹后遗神经痛的治疗,如经皮肤电刺激电刺激(TENS)、经脊髓电刺激(DCS)、经下丘脑电刺激(DBS)镇痛等。近些年来我国起步也较快,尤其以“HANS”仪(DD波,刺激强度5~20mA,30min/次,2次/d,10d为1个疗程)为代表的仪器在治疗中开始应用。由于带状疱疹后遗神经痛属于一类特殊性疼痛,在运用电生理治疗过程中如何做到有序和持久,充分发挥机体内部的镇痛调节机制,以达到临床上的治疗效果,尚有待于进一步的研究。(三)局部治疗对于局部皮肤激惹症状明显的患者,即激惹触痛型带状疱疹后遗神经痛,可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs类乳剂或膏剂,均能取得一定的治疗效果。(四)综合治疗我国常用的综合治疗措施包括中医中药、针灸、物理治疗等治疗措施,有时可有效缓解患者的疼痛。(五)患区后遗症状的处理患区后遗症状是指后带状疱疹后遗神经痛患者在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分患者有时主述比疼痛还要难以忍受,临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分患者长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,因为除了外周神经受损伤外,中枢异常整合机制的涉入也是主要因素。交感神经阻滞有时可缓解症状,部分症状可终身存在,仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题。
由于疼痛医学是一门新兴的学科,医务人员中很多人都不甚了解,更何况患者了。有位患者说:“我头痛了二十年了,看了无数次神经内科,总也看不好,对看病都不报信心了。谁知道在疼痛科看了三次就好了。” 在以前,很多人出现病痛了不知该去医院哪个科室就诊,导致许多疼痛性疾病成了疑难杂症,许多人选择了“跟着广告走”,结果钱花了不少,病却越来越重。如今随着“疼痛”逐渐被医学界所认识及重视,大多数医院都成立了专门的疼痛科室,专门“对付”各种疼痛。 专家提醒病人:出现疼痛症状时,应该首先选择到疼痛科就诊,不要随意服用止痛药,这样不仅会损害肝肾功能、造血功能,同时还会掩盖某些威胁生命的重大疾病。有患者因颈肩背部疼痛,自认为是肩周炎,后来病情加重,到疼痛科就诊发现真正原因竟是肺癌,但已错过了最佳的治疗时间。 疼痛是怎样发生的? 要想治疗好痛,首先我们要了解疼痛是怎样发生的,我们在日常生活和工作中经常因为碰撞、扭伤及其他类型的外伤而产生疼痛,也可以在不知不觉的受凉、受潮湿、过度劳累和长期不适当的工作体位后发生疼痛,另外我们身体各系统、器官的炎症或肿瘤等病变均可以产生程度不同的疼痛。从病程上看疼痛可分为急性痛和慢性痛,从人体的部位又可分为头痛、颈肩痛、胸腹痛、腰腿痛等,从疼痛的来源上可分为软组织痛、关节痛、神经痛等,上述原因所产生的疼痛绝大多数都在疼痛科可以得到解除或缓解。由于产生疼痛的原因和疼痛本身是非常复杂的,必需要在一定的时间内专科医师才能分清类别,并做出一个相对明确的诊断,然后方能对证下药。 疼痛有哪些危害? 疼的我吃不下…疼的我睡不着…疼的我起不来…疼的我走不动…疼的我什么都做不了!这样的话语似乎我们身边经常能听到! 疼痛对人体带来的危害及负面影响是难以估量的,导致机体心血管系统、消化系统、内分泌系统等功能失调,免疫力低下,进而诱发各种并发症,常常伴随植物神经功能的紊乱。还可引起不同程度的精神恐惧、惊慌、抑郁、焦虑、悲伤等不良情绪,甚至引起疼痛性残疾或影响到病人的生命,这给患者及其家庭其他成员带来极大的痛苦和负面影响。可见疼痛已成为危害人类健康的主要杀手之一,也是造成人类劳动能力丧失的最普遍、最直接的因素之一。 疼痛是人体患病的重要信号。长期的忍痛会掩盖病情的发展,延误治疗的最佳时机,自我促使病情恶化。疼痛本身就是一种疾病。小不治则大,大不治则亡!忍痛将导致机体组织的深层次损伤,增加致残率和死亡率! 那些人适合到疼痛科就诊? 疼痛科为多学科交叉领域,涉及临床许多专科,所以专业范围相对广泛,诊疗范围包括:各种急慢性疼痛,如三叉神经痛、偏头痛、肩周炎、颈椎病、腰椎病、老年性骨关节病、带状疱疹及疱疹后神经疼痛,癌症晚期痛、长期的术后痛、截肢后的幻肢痛等。凡是慢性的、长期的、困扰人们生活健康的疼痛,都可到疼痛科诊治。 疼痛是症状还是疾病? 坐的时间长了,腰痛;用脑过度了,头痛;吃了冷东西,可能会牙痛;手术后,会感到阵痛;有些疾病,还会引发浑身痛……“疼痛”是人们在生活中体验最早,也是感受最多的主观感觉,对于一些常见疼痛,很多人已经习以为常,甚至不以为然。 疼痛,分急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛由原发疾病引起,随着原发病的治愈,疼痛也随之消失。如手术后伤口痛,伤口痊愈后,疼痛也随之缓解。慢性疼痛常在原发疾病治愈后,疼痛仍持续存在,并呈进行性加重趋势。此时机体的病理一生理变化与原发疾病完全不同,如部分带状疱疹病人,疱疹虽已消失,但疼痛仍迁延数年甚至终生。世界卫生组织已明确指出:急性疼痛是症状,慢性疼痛是疾病。临床上把具有以“疼痛”为主要症状的疾病称为“疼痛性疾病”。 疼痛科有哪些治疗方法? 一、微创治疗系统 常见方法有在C型臂X光机或CT设备介入引导下穿刺定位达到病变部位进行治疗。目前已有的微创治疗系统及设备:臭氧精密治疗系统(医用臭氧本身即是一种无副作用的镇痛剂)、射频热凝治疗系统、等离子体手术系统等,都已开发出稳定成型的设备并已成功应用于临床。另外疼痛科微创体系最近加入了脊柱内镜系统,对于各种复杂型的腰椎间盘突出症,可以采取微创手术的方式解除椎间盘对于神经根的压迫、扩大变窄的椎间孔,联合等离子刀可以完成对破裂的纤维环进行修补。 二、药物治疗 包括麻醉性镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDs)及通过不同镇痛药作用的相加和协同,以达到充分镇痛的联合镇痛方案。 三、神经阻滞、神经损毁疗法 通过阻断疼痛的神经传导通路来治疗疼痛,有痛点阻滞、周围神经阻滞、椎管内阻滞、交感神经阻滞等方法。与之对应的是神经的营养与修复方法来治疗特定疼痛,如带状疱疹后神经痛等。 四、患者自控镇痛PCA及心理疗法 五、物理疗法 包括推拿、按摩及采用人工物理因素的电疗法、电离空气疗法、微波电疗法等。 六、电刺激疗法 对神经系统的各个水平进行电刺激,能通过内源性神经调控系统的相互作用机制,最后产生镇痛效果。常用方法有经皮神经电刺激疗法(TENS疗法)、经皮穴位电刺激疗法(SPP疗法)、硬膜外间隙电刺激疗法等。 七、其他诸如中药及针灸治疗等。
现代医学研究认为:不良生活习惯是导致慢性疼痛的重要原因。日常生活的不良习惯包括:有的人喜欢长时间歪在沙发上看书或看电视;长时间伏案工作不注意休息,如手机族、电脑族;四肢过度负荷,直立弯腰提重物;走路不注意路面踏空;疼痛仍然坚持锻炼,过度弹跳、长跑、爬山,等等。与职业相关,如白领、司机、会计、学生等长期保持固定的姿势,再不注意劳逸结合,更容易出现头颈肩腰背疼痛,甚至颈椎病和腰椎病。不良生活习惯或姿势使得人体相关部位的肌肉韧带长时间处于疲劳状态下,早期症状可表现为亚健康状态(慢性疲劳状态)。时间长了就会导致头面部疼痛、颈肩腰背疼痛、及四肢慢性疼痛。机体通过自我调节保护脊髓及相关神经不受到挤压,长时间就会形成生理弯曲消失、脊柱侧弯,导致骨质增生、椎间盘变化,最后发展成颈椎及腰椎骨性改变。也经常有人说自己没有明显的损伤,其实在不良生活习惯中已经造成损伤,反复损伤积累,最后导致慢性疼痛的发生。也有人经常说受凉了,吹风吹电扇导致的疼痛。实际是受凉、冷风只是引起疼痛的诱发因素。关键原因是你身体存在潜在的损伤。潜在的损伤治好了,就不怕冷风了,也不要夏天还在穿棉背心,秋裤了!预防慢性疼痛反复发作1.保持正确的生活姿势颈肩痛和颈椎病,长期伏案工作者应定时改变头部体位,加强颈肩部肌肉的锻炼。工作或看电视45 分钟,做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动,既可缓解疲劳,又能使肌肉发达,有利于颈段脊柱的稳定性。还可以试着双手抱头,把头往后仰,重复做两三次,这种简单的动作可以使肌肉的疲劳瞬间得到放松。2.简易自我保健方法热水袋热敷就是其中之一。自我按摩也是绿色的治疗方法。经济有效,没有药物的副作用。运动也是很有效的预防方法,每天慢跑或快走可以很好地放松肌肉,对于预防慢性疼痛也是非常有效的,但要避免不恰当的活动。注意颈肩部保暖,冬天可佩戴围脖或围巾。洗澡后或出汗后及时清除水及汗液。避免头颈、四肢提重物或长时间负荷重物,避免过度劳累,避免长时间保持固定的姿势,等等,可以预防慢性疼痛的发生。睡觉时选择合适的枕头也很重要。正确的标准是:平卧位时,枕到颈部后面,高度接近于肩部的宽度。软硬度可根据自己颈椎的生理曲度来选择,不易太软或太硬。尤其侧卧位时,枕头高度以既不过度牵拉颈肩部肌肉,也不要让头悬浮在枕头上方。因为在睡眠状态下,颈肩部肌肉失去自我保护,翻身侧卧时极易造成拉伤。反复拉伤就会导致颈肩疼痛,颈部生理弯曲改变。在仰卧位时,要避免高枕使得头部过度前屈,增加肌肉韧带疲劳发生的可能。 3.轻度的疼痛通过休息,自我保健,或服用止痛药物,可以痊愈。疼痛早期如果没有得到适宜的治疗,会转成慢性疼痛。严重的疼痛,主要指超过2-3个月的慢性疼痛,建议到专业的医疗机构进行正规的治疗。敬请关注:疼痛精准医疗(QTPainPM)。本文系齐峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。